בלוטת יותרת-התריס
מבנה ותפקוד:
לרוב האנשים ישנן 4 בלוטות קטנות הנקראות בלוטות יותרת-התריס (פארא-תירואיד), אם כי לאחוז קטן מהאנשים יכול להיות כמות שונה, מ-3 ועד ל-8. הבלוטות הינן בגודל של מ"מ בודדים. המיקום השכיח של הבלוטות הינו מאחורי בלוטת התריס, מאחורי הקוטב העליון והתחתון (בכל צד). בשל הליך ההתפתחות המורכב של הבלוטות בחיים העובריים, הבלוטות, בעיקר התחתונות, יכולות להמצא במקומות חריגים, עובדה אשר הינה בעלת חשיבות מכרעת בניתוחים בבלוטות אלו.
מיקום בלוטת הפארא-תירואיד מאחורי בלוטת התריס ממקם אותה קרוב לעצב החוזר. עצב זה ממוקם מאחורי כל אונה של בלוטת התריס והוא עולה מבית החזה ונכנס לתוך תיבת הקול (מעט מתחת לגובה הגרוגרת) ומפעיל (מעצבב) את השרירים המפעילים את מיתרי הקול. פגיעה בעצב זה בזמן ניתוח עלולה לגרום לשיתוק חולף או קבוע של מיתר הקול בצד של הפגיעה.
תפקיד בלוטת הפארא-תירואיד הינו ויסות רמת הסידן בדם. כאשר רמת הסידן בדם יורדת, מופרש הורמון הפארא-תירואיד (PTH). הורמון הפארא-תירואיד, ביחד עם ויטמין D, פועלים להעלאת רמת הסידן חזרה ע"י הגברת ספיגת סידן במעי, צמצום הפרשת סידן בכליות ועידוד שחרור סידן מהעצם ע"י פירוקה. לחלופין, כאשר רמת הסידן עולה, הפרשת PTH יורדת על מנת שרמת הסידן תרד חזרה לנורמה.
יתר-פעילות של בלוטת הפארא-תירואיד:
פעילות-יתר של בלוטת הפארא-תירואיד (היפר-פארא-תירואידיזם) גורמת לעלייה ברמת הסידן בגוף. בעבר התגלו אנשים עם היפר-פארא-תירואידיזם בעקבות סיבוכים של המחלה (עוד על כך בהמשך), אך כיום רוב האנשים מתגלים בעקבות בדיקת דם שגרתית המראה רמות סידן גבוהות. חשוב לציין כי לרמות סידן גבוהות ישנן סיבות מרובות וכאשר ממצא זה מתגלה יש לערוך מספר בדיקות על מנת לאשר כי הסיבה לכך הינה יתר-פעילות של בלוטת הפארא-תירואיד. הבדיקה העיקרית אשר מבדילה בין היפר-פארא-תירואידיזם לסיבות אחרות לרמת סידן גבוהה הינה רמת הורמון PTH. כאמור, כאשר רמת סידן הינה גבוהה, אנו נצפה כי רמת PTH תהיה נמוכה. בהיפר-פארא-תירואידיזם ישנה רמת PTH גבוהה באופן פתולוגי שכן בלוטת הפארא-תירואיד מפרישה הורמון זה ללא בקרה.
במירב המטופלים עם היפר-פארא-תירואידיזם אין גורם למחלה. בחלק קטן מהחולים, המחלה הינה חלק מתסמונת גנטית. במקרים אלו ישנה היסטוריה משפחתית של היפר-פארא-תירואידיזם או מחלות אחרות נלוות (סרטן מדולרי של בלוטת התריס, פאוכרומוציטומה - מחלות עליהן לא נרחיב בכתבה זו).
היפר-פארא-תירואידיזם גורם להשפעה על מערכות רבות בגוף. בעוד שרוב האנשים מתגלים כאשר הם לכאורה ללא תלונות, בירור מפורט מגלה סימפטומים קלים באחוז גדול של החולים.
● כליות ומערכת השתן - עודפי הסידן מופרשים בכליות ולאורך זמן גורמים להסתיידות הכליות (עם פגיעה בתפקודן) ויצירת אבנים בדרכי השתן. בעבר רוב האנשים עם היפר-פארא-תירואידיזם פיתחו סיבוכים אלו, אך כיום רק אחוז קטן (כ-4%) מפתח תופעות אלו.
● מערכת השלד - מכיוון שהורמון ה-PTH גורם לפירוק עצם על מנת לשחרר סידן לדם, היפר-פארא-תירואידיזם לאורך זמן גורם לפגיעה בעצם, אוסטואופורוזיס ולנטייה לשברים. כפי שיוסבר בהמשך, חלק מהבירור לאנשים עם היפר-פארא-תירואידיזם כולל בדיקת צפיפות עצם על מנת לגלות סימנים מוקדמים של פגיעה זו.
● שרירים - היפר-פארא-תירואידיזם בעבר גרם לחולשת שרירים קשה עד כדי קושי בעלייה במדרגות, עייפות ותחושה כללית רעה. כיום, תופעות אלו נדירות, אך רבים מתלוננים על מידה מסויימת של חולשת שרירים אשר משתפרת לאחר הטיפול במחלה.
● מע´ עצבים - היפר-פארא-תירואידיזם יכול לגרום לתופעות נוירולוגיות מגוונות, החל מחרדה ואי-שקט, דרך דכאון ועד לפסיכוזה קשה. באנשים עם פגיעה נוירולוגית מסויימת, יכולה להיות החמרה של מחלתם. היפר-פארא-תירואידיזם יכול לגרום גם להפרעות בשינה.
● מע´ העיכול - המחלות העיקריות הקשורות להיפר-פארא-תירואידיזם הינן כיב קיבה (אולקוס), אבנים בדרכי מרה ודלקת בלבלב. חשוב לציין כי אנשים רבים סובלים ממחלות אלו, ולרובם אין היפר-פארא-תירואידיזם, אך אם מגלים היפר-פארא-תירואידיזם בנוכחות אחת מהמחלות הנ"ל, ישנו צורך חד-משמעי לטפל בהיפר-פארא-תירואידיזם.
● תופעות אחרות - בעוד שכיום רוב המטופלים עם היפר-פארא-תירואידיזם מתגלים לפני שכל הסיבוכים הנ"ל מופיעים, חלקם מתלוננים על מגוון תופעות לא ספציפיות אשר משתפרות לאחר טיפול יעיל. בין הסימפטומים ניתן לציין ירידה בתאבון, עייפות כללית, אנמיה, ירידה במשקל, עצירות וכאבי עצמות.
גורמים להיפר-פארא-תירואידיזם:
היפר-פארא-תירואידיזם מתחלק לראשוני ושניוני. היפר-פארא-תירואידיזם ראשוני נגרם בגלל בעיה בבלוטת הפארא-תירואיד, בעוד שבהיפר-פארא-תירואידיזם ישנה בעיה אחרת הגורמת, באופן משני, ליתר-פעילות של הבלוטה, לרוב אי-ספיקת כליות. בהמשך אנו נתייחס אך ורק להיפר-פארא-תירואידיזם ראשוני, שכן היפר-פארא-תירואידיזם שניוני דורש טיפול ניתוחי רק במקרים חריגים.
היפר-פארא-תירואידיזם יכול להגרם מ-3 סיבות:
1. אדנומה בבלוטת יותרת-התריס - אדנומה הינה גוש שפיר (כלומר, אשר אינו מתפשט לרקמות סמוכות ואיברים מרוחקים) אשר מפריש הורמון PTH ללא בקרה. כ-85% ממקרי היפר-פארא-תירואידיזם נגרמים בשל אדנומה והסרתה מרפאת את המחלה באחוז גבוה מאוד של המקרים.
2. היפרפלזיה של בלוטות הפארא-תירואיד - היפרפלזיה הינה גדילה כללית של כל בלוטות הפארא-תירואיד. זהו תהליך לא-גידולי הנגרם מסיבה לא ברורה. במצב זה יש צורך בהסרה של כמעט כל רקמת הפארא-תירואיד בגוף, תוך השארת חלק קטן (כ-1/2 בלוטה) על מנת למנוע ירידה מסוכנת של רמות סידן לאחר הניתוח. כמעט כל המקרים של היפר-פארא-תירואידיזם אשר לא נובעים מאדנומה, נגרמים מהיפרפלזיה.
3. סרטן של הפארא-תירואיד - זהו גידול מאוד נדיר אשר הינו הגורם להיפר-פארא-תירואידיזם במיעוט החולים. סרטן זה גורם בד"כ לרמות סידן מאוד גבוהות. גידול זה נוטה להתפשט לרקמות שכנות וישנו קושי רב בהסרה מלאה של הגידול. הניתוח מבוצע בד"כ לצורך הסרה של מירב רקמת הגידול על מנת לאפשר ירידה ברמת הסידן.
בירור היפר-פארא-תירואידיזם:
לאחר גילוי היפר-פארא-תירואידיזם, הרופא המטפל יזמין מספר בדיקות לצורך הגדרת חומרת המחלה. בין הבדיקות: רמות סידן, PTH ובדיקות דם נוספות, איסוף שתן לרמת סידן ב-24 שעות ובדיקת צפיפות עצמות. לאחר ביצוע הבדיקות הנ"ל המטופל והרופא המטפל מחליטים יחדיו על הצורך בניתוח להסרת הבלוטה/בלוטות החולות. חולה אשר הינו סימפטומטי (כלומר, סובל ממחלה/תופעה הנגרמת מהיפר-פארא-תירואידיזם) או בעל סימנים ראשונים של סיבוכי המחלה (למשל, צפיפות עצם נמוכה) זקוק לניתוח באופן חד-משמעי. לעומת זאת, חולה ללא סימפטומים יכול להסתפק במעקב בלבד, אך ככל שהמטופל צעיר יותר, ישנו סיכוי רב יותר כי יתפתחו סיבוכים במהלך חייו ולכן ישנה נטייה גדולה יותר לנתחו בעת גילוי המחלה.
במידה והוחלט על ניתוח, יבוצעו מספר בדיקות אשר מטרתן לאתר את מקור ההיפר-פארא-תירואידיזם - אדנומה למול היפרפלזיה - ובמקרה של אדנומה, את מיקומה.
● מיפוי ססטמיבי - זוהי בדיקה שבה מזריקים חומר רדיואקטיבי בכמות קטנה (כמות אשר הינה חסרת סכנה בריאותית). חומר זה מתרכז בבלוטת התריס ובלוטת יותרת-התריס (פארא-תירואיד). את הפליטה של החומר מודדים במכשיר מיוחד אשר מאפשר למקם את מוקד הפליטה בגוף. המדידה מתבצעת מספר דקות לאחר ההזרקה ושנית לאחר מספר שעות (2-4 שעות). ההבדל בתמונה המתבצעת בין שתי הצילומים מאפשר למקם את בלוטות הפארא-תירואיד בגוף. באם יש אדנומה, נראה קליטה בבלוטה אחת באופן בולט. מיפוי ססטמיבי הינה בדיקה מדוייקת מאוד לזיהוי אדנומה של פארא-תירואיד; בזיהוי היפרפלזיה זוהי בדיקה פחות מדוייקת.
● אולטרא-סאונד - בדיקה זו מאפשרת לקבל תמונה מדוייקת של המבנים בצוואר, ובכללם גושים חשודים העלולים להיות אדנומה. באם ישנה התאמה במיקום האדנומה בין מיפוי לאולטרא-סאונד, הסיכוי לניתוח מוצלח הינו גבוה מאוד.
ניתוחים בבלוטת הפארא-תירואיד:
בעבר ניתוח בבלוטת הפארא-תירואיד כלל חתך רחב בקדמת הצוואר, זיהוי כל 4 הבלוטות והוצאת בלוטה מוגדלת אשר הייתה חשודה כאדנומה. כיום, בעזרת בדיקות האיתור המוקדמות אשר פורטו לעיל, ניתן להסתפק בניתוח קטן וממוקד להוצאת הבלוטה החשודה, אך רק במידה ויש זיהוי טוב על ידי בדיקות האיתור המוקדמות. במידה ויש זיהוי חלקי ולא חד-משמעי, ניתן לבצע בדיקות במהלך הניתוח למיקום טוב יותר של הבלוטה.
● מדידה תוך-ניתוחית של רמות PTH - אם ישנו זיהוי של בלוטה חשודה, ניתן למדוד את רמת PTH בדם לפני ואחרי הוצאתה. מכיוון שהורמון ה-PTH מתפרק במהרה, תוך מספר דקות, מדידה של רמתו כ-10 דקות לאחר הוצאת אדנומה תראה ירידה חדה. ירידה של מעל 50% נחשבת להוכחה שהבלוטה החולה אכן הוצאה.
● US תוך-ניתוחי - ע"י ביצוע US בזמן הניתוח, ניתן לקבל תמונה יותר מדוייקת המאפשר זיהוי טוב יותר של בלוטה חשודה.
● מיפוי תוך-ניתוחי - במידה וישנה בלוטה אשר קולטת את החומר הרדיואקטיבי (ססטמיבי) במידה רבה במיפוי הטרום-ניתוחי, ניתן לבצע מיפוי תוך-ניתוחי ובעזרת מד קרינה (מונה גייגר) לעזור למנתח למקם את הבלוטה.
במקרים שאין כלל זיהוי של בלוטה חשודה טרם הניתוח, יש צורך בניתוח רחב יותר על מנת לזהות את כל הבלוטות. אם ישנה בלוטה אחת גדולה יותר מהאחרות, היא נכרתת (בהנחה שמדובר באדנומה). אם כל הבלוטות שוות לערך, ההנחה היא כי מדובר בהיפרפלזיה. כפי שהוסבר, במצב זה מוציאים 3.5 בלוטות, ו-1/2 בלוטה נשארת בצוואר על מנת למנוע ירידה מוגזמת ברמות סידן בדם.
ללא תלות בסוג הניתוח המתבצע (ניתוח רחב או מצומצם), ניתוחים בפארא-תירואיד דורשים מיומנות טכנית גבוהה, במיוחד אם הבלוטות נמצאות במקום לא שגרתי. מאידך, בידיים מיומנות, אחוז הסיבוכים הינו נמוך ואחוזי ההצלחה גבוהים. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית. הניתוח מתבצע דרך חתך קטן (כ-3-4 ס"מ) בקדמת הצוואר. החתך מבוצע באזור כפל עור ולאחר הבשלת הצלקת (כ-6 חודשים) כמעט ולא ניתן לראותו. דרך חתך זה המנתח חושף את הבלוטה וכורת אותה תוך שמירה על מבנים סמוכים. בסיום הניתוח נסגר החתך עם דבק, תפרים או סיכות. המנתח לרוב משאיר נקז (צינור) אשר מנקז את עודף ההפרשות מאזור הניתוח. הנקז מוצא לאחר מספר ימים.
לפני הניתוח – לפני הניתוח מתבצעת פגישה עם הרופא המנתח ובה המנתח עובר על כל הבדיקות שבוצעו. לפגישה יש להגיע עם תוצאות בדיקת אולטרא סאונד, מיפוי ססטמיבי, בדיקות דם (כולל ספירת דם, כימיה ותפקודי קרישה), צילום חזה ואק"ג. בהתאם למצב הבריאותי של המנותח, יתכן ויהיה צורך בבדיקות נוספות. לאחר הפגישה עם המנתח תתבצע פגישה עם הרופא המרדים אשר יעריך את הסיכון הניתוחי ויוודא כי המטופל כשיר לעבור ניתוח בהרדמה כללית. חולה אשר מטופל בתרופות מדללות דם (אספירין, קרטיה, פלביקס, קומדין וכו´) יצטרך להפסיקן כששבוע עד 10 ימים טרם הניתוח, בכפוף לאישור רופא מטפל או קרדיולוג.
ביום הניתוח – המנותח יגיע למחלקה בשעה שנקבעה כאשר הוא בצום מוחלט (אוכל ונוזלים) מחצות. חשוב מאוד: ללא צום, לא ניתן לבצע את הניתוח! ניתן ליטול תרופות קבועות בבוקר הניתוח. בנוסף, יתכן והרופא המרדים ירשום תרופות מיוחדות שיש ליטול לפני הניתוח.
לאחר הניתוח – לאחר הניתוח החולה יחזור בהדרגה לשתות ולאכול (לאחר מספר שעות). יתכן והמנותח יסבול מבחילה; תופעה זו שכיחה ונובעת מחומרי ההרדמה המשמשים בניתוח. בכל מקרה של בחילה או כאבים ניתן לפנות לאחות לקבלת תרופות מתאימות. בכל מקרה של אירוע חריג יש לפנות לאחות מיד ובמידת הצורך תתבצע בדיקה ע"י רופא. למחרת הניתוח החולה יבדק ע"י ד´"ר בכר ולאחר מכן ישוחרר לביתו. לאחר כשבוע יוצאו התפרים/סיכות (במידה והושארו) ולאחר מספר שבועות תתבצע פגישת ביקורת להערכת ההחלמה ומתן תוצאות הבדיקה הפתולוגית.
סיבוכי ניתוח לכריתת בלוטת יותרת-התריס – כאמור, בידיים מיומנות אחוז הסיבוכים בניתוח זה הוא נמוך מאוד, אך כמו בכל פעולה, תמיד ישנו סיכוי לסיבוכים. הסיבוכים העיקריים בניתוח זה הם:
● כאבים באזור הניתוח – לכל המנותחים ישנם כאבים לאחר הניתוח אשר לרוב מגיבים למשככי כאבים כגון אופטלגין או טרמדקס. במקרה ומופיעים כאבים חריגים, יש לפנות לרופא לשלול סיבוכים אחרים.
● דימום – אזור בלוטת התריס ובלוטת יותרת-התריס הינו עשיר בכלי דם. במהלך הניתוח דגש רב ניתן למניעת דימומים ועצירתם. לעיתים נדירות מתפתח דימום לאחר הניתוח. דימום זה מתבטא בנפיחות בצוואר ובמקרים חריגים יכול לגרום ללחץ על הקנה ואף לחנק. דימום קל דורש השגחה בלבד, אך במקרים (נדירים) של דימום קשה יותר, יש צורך לרדת באופן דחוף לחדר ניתוח לצורך פתיחת החתך הניתוחי ועצירת הדימום.
● זיהום פצע ניתוחי – לעיתים נדירות מופיע זיהום באזור הפצע הניתוחי. זיהום זה מגיב בצורה טובה לטיפול אנטיביוטי (לרוב דרך הפה) ואינו משפיע לרעה על צורת הצלקת הסופית.
● לאחר הוצאת הבלוטה/בלוטות החולות, רמות הסידן בדם יורדות לנורמה. לפעמים לוקח מספר ימים/שבועות עד שהבלוטות הנותרות חוזרות לפעילות רגילה ולכן יכולה להיות ירידה מוגזמת של רמות סידן. תופעה זו יותר שכיחה במקרי היפרפלזיה בהן מתבצעת כריתה של רוב רקמת הפארא-תירואיד בגוף. לרוב הירידה ברמת סידן מתגלת בבדיקת סידן שגרתית המתבצעת לאחר הניתוח, אך לפעמים המנותח יתלונן על נמלול או כיווצי שרירים. הטיפול הוא נטילת כדורי סידן ו/או ויטמין D תוך ניטור רמות הסידן בגוף והתאמת המינון. לרוב פגיעה זו הינה זמנית בלבד ולאחר מספר שבועות ניתן להפסיק את כדורי הסידן. במקרים נדירים הפגיעה קבועה ומצריכה נטילה של כדורי סידן לכל החיים.
● פגיעה בעצב החוזר – כפי שהוזכר קודם לכן, מאחורי בלוטת התריס עובר, בכל צד, עובר עצב אשר מפעיל (מעצבב) את שרירי מיתרי הקול. במהלך הניתוח מושם דגש מיוחד על זיהוי העצב על מנת שלא לפגוע בו. פגיעה בעצב יכולה להיות חולפת (באחוזים בודדים של הניתוחים) או קבועה (בפחות מאחוז אחד מהניתוחים!). פגיעה בעצב בצד אחד גורמת לצרידות בלבד. ללא השפעה על הנשימה. במקרה של פגיעה קבועה קיימות אופציות טיפוליות לשיפור איכות הקול. פגיעה דו-צדדית הינה מסוכנת יותר ויכולה לגרום לחוסר תנועה של שני מיתרי הקול, דבר היכול לגרום להפרעה בנשימה. במקרים נדירים (מאוד!) אלו, לפעמים יש צורך ביצירת פתח בקנה המאפשר נשימה (טרכאוסטומיה). באם הפגיעה היא חולפת, הפתח הוא זמני, וכאשר העצב חוזר לפעילות תקינה, הפתח נסגר.
לפעמים למרות מהלך ניתוח הנראה כמוצלח, רמות הסידן לא יורדת לנורמה. הסיבה השכיחה ביותר הינה בלוטה נוספת אשר ממשיכה להפריש רמות מופרזות של PTH. לרוב, בלוטה זו נמצאת במקום לא שגרתי ולכן לא נמצאה בניתוח הראשוני. בעוד שמקרים אלו אינם שכיחים, הם קורים בתדירות גבוהה יותר כאשר הבדיקות הטרום-ניתוחיות לא הראו אדנומה ברורה. באם קורה מצב זה, יש צורך בניתוח חוזר על מנת להסיר את הבלוטה הסוררת.
