בלוטת הפרוטיס
מבנה ותפקוד:
באזור הפנים ישנן 3 זוגות של בלוטות רוק ראשיות: בלוטת הפרוטיס, הבלוטת התת-לסתית והבלוטה התת-לשונית. בנוסף, קיימות אינספור בלוטות קטנטנות המפוזרות ברירית חלל הפה, השפתיים, לשון, חיך ולוע.
תפקיד כל הבלוטות הנ"ל הינו להפריש רוק לחלל הפה באופן קבוע, ובכמות גדולה יותר בזמן האוכל. תפקיד הרוק הינו ריכוך האוכל, התחלת תהליך העיכול, שמירה על חלל הפה, הגנה על השיניים מפני עששת וקו ראשון של מערכת החיסון להגנה מפני גורמים זרים. הרוק מכיל חלבונים רבים אשר מסייעים בביצוע התפקידים הנ"ל.
בלוטת הפרוטיס ממוקמת קדמית לאוזן עם זנב המתמשך מתחת לאוזן אחורנית. מהבלוטה יוצאת תעלה (תעלת סטנסון) אשר ממנה מופרש הרוק לחלל הפה. פתח התעלה נמצא מול השיניים הטוחנות העליונות.
בתוך בלוטות הפרוטיס עובר עצב הפנים והוא אשר מפריד בין האונה השטחית של הבלוטה והאונה העמוקה. עצב זה יוצא מהגולגולת בפתח שנמצא מאחורי האוזן (מתחת למסטואיד, בליטת עצם הנמצאת מאחורי האוזן), עובר דרך בלוטת הפרוטיס ומעצבב (מפעיל) את כל שרירי הפנים באותו הצד. עצב הפנים מאפשר לבצע תנועות כגון הרמה וכיווץ גבות, סגירת העין, ניפוח לחיים, תנועות הפה (למשל, חיוך, קימוץ שפתיים) ועוד. בפגיעה בעצב הפנים רואים השטחה של קפלי העור בצד המעורב וישנו קושי בביצוע פעולות רבות, ביניהן עצימת העין (דבר היכול להוביל להתייבשות העין) ושתייה (שכן נוזל בורח מזווית הפה).
מחלות לא גידוליות של הפרוטיס:
זיהום – גורמים רבים יכולים לגרום לזיהום בבלוטת הפרוטיס. באוכלוסיה הכללית הגורם העיקרי הוא וירוס החזרת. זיהום בבלוטת הפרוטיס מתבטא בנפיחות מקומית עם כאב רב המתגבר בעת אכילה. אבחון המחלה הוא בעזרת בדיקה קפדנית של רופא אא"ג וביצוע בדיקות דם. לעיתים יהיה צורך בביצוע בדיקת אולטרא סאונד של הבלוטה לשלול אבצס (מורסה, כיס שבתוכו מצטברת מוגלה) או גוש. מכיוון שמדובר בוירוס אין טיפול ספציפי למחלה , אך היא חולפת מעצמה לאחר מספר ימים ומומלץ בתקופה זו לנוח, לשתות הרבה ולהמנע מחשיפה לאנשים אחרים שכן המחלה מאוד מדבקת. חשוב להבדק ע"י רופא על מנת לשלול סיבוכים של המחלה.
בעוד שהמחלה לרוב קלה וחולפת לאחר מספר ימים, אחוז קטן מהחולים יכול לפתח סיבוכים אשר יכולים להיות מאוד מסוכנים. חיסון תינוקות בגיל צעיר יכול למנוע הדבקות. לחיסון אין תופעות לוואי משמעותיות ועל אף שמועות רבות, הוא אינו גורם לאוטיזם.
אבנים בבלוטות הרוק – אבנים בבלוטות הרוק גורמות לסתימה של תעלות הניקוז של הבלוטה ובשל כך מצטבר רוק. חיידקים יכולים להתרבות ברוק ולגרום לזיהום המלווה בנפיחות של הבלוטה וכאב רב. אולטרא סאונד ו-CT יכולים לאבחן קיום אבנים. הטיפול בזיהום הוא אנטיביוטיקה ואכילת מאכלים חמוצים (על מנת לעודד הפרשת רוק). לעיתים יש צורך בפתיחה של פתח הבלוטה על מנת להוציא את האבן.
בעוד שקיימות טכניקות אנדוסקופיות המאפשרות להכנס לתוך התעלה ולהוציא אבנים אשר גורמות לזיהומים חוזרים, לעיתים פעולות אילו נכשלות ואז יש צורך בניתוח לכריתת הבלוטה על מנת לפתור את הבעיה.
גושים בבלוטת הפרוטיס:
כאשר מגיע מטופל עם גוש בבלוטת הפרוטיס, ישלח הרופא את המטופל לבצע מספר בדיקות:
- אולטרא סאונד –זוהי בדיקה פשוטה ומהירה, ללא קרינה, אשר מאפשרת להדגים בצורה טובה את בלוטת הפרוטיס וכל גוש אשר מסתתר בתוכה. אולטרא סאונד יעיל במיוחד לגושים באונה השטחית (רוב הגושים). גושים באונה העמוקה של הפרוטיס מודגמים בצורה פחות טובה.
- CT ו-MRI – ברוב הגידולים בדיקת אולטרא סאונד מספיקה לפני ניתוח. עם זאת, במקרים מיוחדים יהיה צורך בבדיקות דימות נוספות, לרוב CT ו/או MRI. הרופא המנתח ישלח את המטופל לבצע את הבדיקות הנ"ל באם יש צורך.
הטיפול בגושים בבלוטת הפרוטיס הינו כריתה. גם גידולים שפירים נזקקים לכריתה משתי סיבות:
1) גידולים בפרוטיס גדלים בהדרגה ולאחר מספר שנים יכול להפריע מאוד מבחינה קוסמטית. ככל שמוציאים הגידול בשלב מוקדם יותר, כך הניתוח קל יותר והתוצאות האסתטיות טובות יותר.
2) בעוד שגידולים שפירים אינם שולחים גרורות לאזורים רחוקים, אחוז קטן מהגידולים יכול להפוך לממאיר לאחר שנים רבות ואז ישנו קושי רב יותר בטיפול. ההעדפה הינה להוציא הגידול כאשר הוא קטן וממוקם באזור אחד, וכך ישנו סיכוי נמוך יותר לחזרה שלו.
ניתוח לכריתת בלוטת הפרוטיס:
ישנם שני סוגי כריתות של בלוטת הפרוטיס: כריתה שלמה וכריתה שטחית. כאשר הגוש נמצא באונה השטחית של הבלוטה, מספיק לכרות אונה זו בלבד. אם הגידול נמצא גם באונה העמוקה, יש צורך לכרות את רוב/כל הבלוטה. לעיתים ישנו גידול שפיר הנמצא בזנב בלוטת הפרוטיס ואז ניתן להסתפק בכריתה מצומצמת יותר.
הניתוח נעשה דרך חתך המתחיל קדמית לאוזן, יורד אל מאחורי האוזן ולאורך כפל עור מתחת ללסת. בעוד שזהו חתך די גדול, מיקומו באזור קפלים טבעיים מבטיח כי לאחר הבשלת הצלקת (כ-6 חודשים), הצלקת כמעט ולא תראה. במהלך הניתוח מושם דגש רב על זיהוי עצב הפנים ושמירה על שלמותו. לרוב משתמש המנתח במכשיר לזיהוי עצב אשר מוריד את הסיכוי לפגיעה בו. בסיום הניתוח החתך נסגר בתפרים, סיכות או דבק. לרוב מושאר באזור הניתוח נקז (צינור) לצורך ניקוז עודפי נוזלים. הנקז לרוב מוצא לאחר מספר ימים, כאשר כמות ההפרשות פוחתת.
לפני הניתוח – לפני הניתוח מתבצעת פגישה עם הרופא המנתח ובה המנתח עובר על כל הבדיקות שבוצעו וביחד יוחלט על ההליך הניתוחי הרצוי. לפגישה יש להגיע עם תוצאות בדיקת אולטרא סאונד והניקור, בדיקות דם (כולל ספירת דם, כימיה ותפקודי קרישה), צילום חזה, אק"ג, ואם בוצע, CT/MRI. בהתאם למצב הבריאותי של המנותח, יתכן ויהיה צורך בבדיקות נוספות. לאחר הפגישה עם המנתח תתבצע פגישה עם הרופא המרדים אשר יעריך את הסיכון הניתוחי ויוודא כי המטופל כשיר לעבור ניתוח בהרדמה כללית. חולה אשר מטופל בתרופות מדללות דם (אספירין, קרטיה, פלביקס, קומדין וכו´) יצטרך להפסיקן כששבוע עד 10 ימים טרם הניתוח, בכפוף לאישור רופא מטפל או קרדיולוג.
ביום הניתוח – המנותח יגיע למחלקה בשעה שנקבעה כאשר הוא בצום מוחלט (אוכל ונוזלים) מחצות. חשוב מאוד: ללא צום, לא ניתן לבצע את הניתוח! ניתן ליטול תרופות קבועות בבוקר הניתוח. בנוסף, יתכן והרופא המרדים ירשום תרופות מיוחדות שיש ליטול לפני הניתוח.
לאחר הניתוח – לאחר הניתוח החולה יחזור בהדרגה לשתות ולאכול (לאחר מספר שעות). יתכן והמנותח יסבול מבחילה; תופעה זו שכיחה ונובעת מחומרי ההרדמה המשמשים בניתוח. בכל מקרה של בחילה או כאבים ניתן לפנות לאחות לקבלת תרופות מתאימות. בכל מקרה של אירוע חריג יש לפנות לאחות מיד ובמידת הצורך תתבצע בדיקה ע"י רופא. למחרת הניתוח החולה יבדק ע"י רופא ולאחר מכן ישוחרר לביתו. לאחר כשבוע יוצאו התפרים/סיכות (במידה והושארו) ולאחר מספר שבועות תתבצע פגישת ביקורת להערכת ההחלמה ומתן תוצאות הבדיקה הפתולוגית.
סיבוכי ניתוח לכריתת בלוטת הפרוטיס – כאמור, בידיים מיומנות אחוז הסיבוכים בניתוח זה הוא נמוך מאוד, אך כמו בכל פעולה, תמיד ישנו סיכוי לסיבוכים. הסיבוכים העיקריים בניתוח זה הם:
- כאבים באזור הניתוח – לכל המנותחים ישנם כאבים לאחר הניתוח אשר לרוב מגיבים למשככי כאבים כגון אופטלגין או טרמדקס. במקרה ומופיעים כאבים חריגים, יש לפנות לרופא לשלול סיבוכים אחרים.
- דימום – במהלך הניתוח דגש רב ניתן למניעת דימומים ועצירתם. לעיתים נדירות מתפתח דימום לאחר הניתוח. דימום זה מתבטא בנפיחות בצוואר ואזור החתך הניתוחי, ובמקרים חריגים הוא יכול לגרום ללחץ על הקנה ואף לחנק. דימום קל דורש השגחה בלבד, אך במקרים (נדירים) של דימום קשה יותר, יש צורך לרדת באופן דחוף לחדר ניתוח לצורך פתיחת החתך הניתוחי ועצירת הדימום.
- זיהום פצע ניתוחי – לעיתים נדירות מופיע זיהום באזור הפצע הניתוחי. זיהום זה מגיב בצורה טובה לטיפול אנטיביוטי (לרוב דרך הפה) ואינו משפיע לרעה על צורת הצלקת הסופית.
- פגיעה בעצב הפנים – בעוד שנזק בלתי הפיך לעצב הפנים הינו נדיר (פחות מ-4%), אחוז לא קטן מהמנותחים סובלים מחולשה חלקית של עצב אשר חולפת לאחר מספר ימים עד שבועות. חולשה של עצב הפנים יכולה לגרום לפעמים לקושי בסגירת העין מה שיכול להוביל להתייבשות הקרנית ופגיעה בה. בשל כך ישנה חשיבות רבה על שמירה על לחות העין עם טיפות מתאימות וכיסוי העין בשינה.
- פגיעה בעצב האוריקולרי הגדול – זהו עצב אשר עובר במרכז אזור הניתוח ואחראי לתחושה לחלק תחתון של האפרכסת והעור שמתחתיה. עצב זה לא מפעיל שרירים, אלא רק מעביר תחושה (עצב תחושתי/סנסורי). בעוד שנעשים מאמצים לשמר אותו, לעיתים קרובות הוא נכרת בגלל שהוא מפריע לביצוע ניתוח איכותי. כריתה שלו אינה גורמת להפרעה תפקודית. לאחר הניתוח יתכן והמנותח יתלונן על ירידה בתחושה מעיקה בחלק תחתון של האוזן ובעור שמתחת לאפרכסת. תחושה זו לרוב חולפת לאחר מספר שבועות/חודשים (גם במקרים של כריתה של העצב), הן בגלל גדילה מחדש של ענפים מגדם העצב והן בשל מנגנוני הסתגלות של הגוף.
- פיסטולה של רוק – לעיתים נדירות נוצרת פיסטולה, צינור לא תקין המעביר רוק משארית הבלוטה לאוזר אחר, בין אם זהו כיס רקמה באזור הניתוח ובין אם החוצה לעור. במקרים אלו תהיה הצטברות של רוק או הפרשתו החוצה. ברוב המקרים הפיסטולה נסגרת מעצמה לאחר זמן מה. באם הפיסטולה לא נסגרת, ניתן לטפל ע"י חבישות לחץ ומיעוט באכילת מאכלים חמוצים. לעיתים נדירות יש צורך באשפוז חוזר לצורך צום למספר ימים ומתן תרופות המורידות הפרשת רוק.
- סינדרום פריי (Frey) – לבלוטת הפרוטיס מגיעים עצבים אשר גורמים לה להפריש רוק. לאחר כריתת הבלוטה, לפעמים חלק מקצוות העצבים האלו גדלים בצורה חריגה ומגיעים לבלוטות זיעה בעור הלחי. סינדרום פריי הינו מצב שבגלל גדילה לא תקינה זו, בכל פעם שהמטופל אוכל, מופרשת זיעה מהלחי. בעוד ששכיחות תופעה זו אינה קטנה (כ-35-60% מהמנותחים), רק באחוז קטן מהמקרים התופעה ברמת חומרה כזו אשר היא מפריעה לתפקוד. באם התופעה מפריעה ניתן לטפל ע"י מריחת דאודורנט אנטי-פרספרנט או משחה מיוחדת על האזור המעורב. במקרים קשים ניתן לבצע ניתוח שבו נכרת העצב בבסיסו.
